| 對膠質(zhì)瘤實施手術治療是治療膠質(zhì)瘤最基本的方法，也是最有效的方法之一,。手術的目的在于明確診斷，改善癥狀,，減輕腫瘤負荷,，為進一步治療創(chuàng)造條件。但是由于膠質(zhì)瘤呈彌漫浸潤性生長,，肉眼下的腫瘤邊界與病理組織上的實際腫瘤邊界還有不同程度的差異,，手術的過程中，在顯微鏡下很難確準確判斷腫瘤邊界,，如考慮要盡可能多切除腫瘤,，手術區(qū)域就要擴大，這樣會使病人致殘,、死亡率增高,；如考慮減少術中的損傷、保留功能,，手術很可能會不徹底,，殘留的腫瘤細胞將成為膠質(zhì)瘤復發(fā)的基礎。
為了達到既多切除腫瘤,，又能避免功能損傷的目的,。近年來在手術的輔助手段方面取得重大發(fā)展，主要集中在兩個方面：1,、通過輔助方法使手術更精確,，包括清醒狀態(tài)下手術，術中B超,，術中MRI,，神經(jīng)導航技術,，立體定向手術，內(nèi)窺鏡的應用,，實時熒光顯像定位等,。2、術中應用其他方法增強手術的效果,，包括間質(zhì)化療(interstitial drug therapy),，氬氦冷凍，熱療,，光動力學治療等,。
1、術中B超定位：運用B超對深部的腫瘤進行術中定位是已經(jīng)簡便,、有效,、可靠、經(jīng)濟的手段,。通常是在游離骨瓣后在硬膜外或腦表面進行腫瘤的探測,，獲得良好的超聲顱內(nèi)解剖圖像和顱內(nèi)病變圖像。腫瘤回聲較腦實質(zhì)高,，可為中等回聲至高回聲,；囊腫回聲為邊界清晰的無回聲區(qū)；腦出血呈高回聲,。其顯示顱內(nèi)病變的位置,、大小與手術前CT或MRI圖像吻合率極高，很少出現(xiàn)假陽性和假陰性,。而且術中超聲是無創(chuàng)傷性的,，無并發(fā)癥發(fā)生。術者可以通過即時的腫瘤圖像,，準確定位,，選擇路程最短、損傷最小的手術入路,。由于術中超聲不受顱骨骨質(zhì)的影響,，可獲得良好的超聲顱內(nèi)解剖圖像和顱內(nèi)病變圖像，顯示顱內(nèi)病變的位置和大小,，而且所反映的是操作時的真實影像,，不受腦脊液流失、腦室大小變化,、腦水腫變化等因素的影響,。
B超還可以用于術中定性，同一種腫瘤可以有不同的回聲強度。若腫瘤內(nèi)有出血或壞死則腫瘤回聲內(nèi)出現(xiàn)小無回聲區(qū),。因為術中超聲檢查是無創(chuàng)的,，故在腫瘤切除前、切除過程中和切除后均可反復進行操作,，觀察腫瘤切除是否徹底,，手術殘腔內(nèi)有無血腫形成等。尤其是同時侵及2個以上腦葉的“啞鈴”形腫瘤,，其意義尤其重大,。
術中超聲檢查存在的不足是：①尚無標準的顱內(nèi)超聲圖譜可參閱；②因術中超聲檢查只能以骨窗作為其“聲窗”,，所獲圖像是二維的,，需要手術醫(yī)師有一定的手術經(jīng)驗，才能建立正確的三維立體形態(tài)概念,。
2,、立體定向等體積切除腫瘤：體定向等體積切除腫瘤徹底切除腫瘤的目的為了同時大限度地保護周圍正常腦組織。病人例術前均行CT和MRI檢查,，并經(jīng)過一定的篩選,，選擇MRI表現(xiàn)腫瘤呈圓形或類圓形、邊界較規(guī)則,、影像學表現(xiàn)低級別膠質(zhì)瘤可能性大者,。根據(jù)三維定位影像資料確定腫瘤位于皮質(zhì)或皮
質(zhì)下最淺表的邊界靶點，按照各靶點的坐標值和邊緣軌跡角度在導向針的引導下沿腫瘤邊界置入標記物以確定邊界,。從腫瘤中心留取標本后將腫瘤分塊切除，直到將預置的標記處為止,。
導向方法很多,，目前較多采用的有激光法、染料注射法和導管法,。激光導向法操作簡單,，術中沿激光束尋找并切除腫瘤，但在腫瘤部分切除后由于腦移位常會產(chǎn)生較大誤差,，因此只適用于體積很小不需界定邊界的腫瘤切除,。染料注射法通過導向針沿腫瘤邊界軌跡注射亞甲藍或其他熒光染料，術中通過手術顯微鏡來識別腦組織中的染料,，腫瘤切除至邊緣見到染料為止,，此法對于體積較大的膠質(zhì)瘤獲得根本的手術切除特別有用。但定向儀導向弧上注射染料的量和速度較難以控制,，影響腫瘤邊緣界定的準確性,，因此逐漸用導管法取代。染料法和導管法在切除腫瘤前就標定了腫瘤邊緣，消除了體積較大的腫瘤切除瘤體后腦移位引起的定位誤差,。對于體積小尤其是局限于中央回的腫瘤,，我們采用腦溝入路，通過導向針確定腫瘤四個極以決定切除范圍,，可以在切除腫瘤同時避免穿刺置管引起的功能區(qū)皮質(zhì)損害,。
不過這種方法主要適用于低級別膠質(zhì)瘤，因為低級別膠質(zhì)瘤的生物學行為趨于良性,，影像學上腫瘤絕大部分表現(xiàn)為規(guī)則的圓形或類圓形病灶,，邊界容易確認，尤其在T2加權像上,。通過立體定向技術可以準確地確定腫瘤邊界而施行等體積切除,。而高級別膠質(zhì)瘤邊界多不規(guī)則，瘤周水腫范圍大,，在影像導向下雖然可以切除增強的結(jié)節(jié)部分,，但并不能達到生物學意義上的等體積切除。
利用立體定向技術等體積切除低級別膠質(zhì)瘤具有獨特的優(yōu)越性：①通過腫瘤的體表投影設計手術入路,，頭皮切口和最小的骨窗,，減少不必要的腦暴露；②傳統(tǒng)的低級別膠質(zhì)瘤手術,，即使在手術顯微鏡下,，分辨瘤體和正常腦組織常常十分困難，通過影像資料標定腫瘤邊界,，使術中能輕易地確定腫瘤邊界,；③手術精確性高，腫瘤切除徹底且安全,，對重要功能區(qū)結(jié)構(gòu)的損害降至最低,；④操作簡便，與術中成像設備和導航設備相比,，手術成本低,，具有傳統(tǒng)顯微手術不可比擬的優(yōu)勢，可以明顯增加全切率和降低手術并發(fā)癥,。
3,、神經(jīng)導航技術：神經(jīng)導航技術由Robert等于1986年首先報道，目前已在國內(nèi)普遍應用,。腦立體定向打破治療功能性疾病的傳統(tǒng),，與CT、MRJ,、DSA計算機結(jié)合,，完成術前定位、術中定位及導航的功能；與顯微鏡,、腦室鏡,、激光的結(jié)合，使手術完全進入一個微創(chuàng)的時代,。
患者術前l(fā)天或當天早晨備皮,，掃描圖像以滿足手術為前提，在病人頭皮上粘貼4~6個標記物,，或直接安裝固定立體定向頭架,，頭顱CT或MRI掃描影像學信，息通過MOD或DAT(支持多媒體播放的圖像記錄系統(tǒng))記錄下來并傳輸?shù)接媱澒ぷ髡�,。由電腦完成三維圖像的重建,，并以此標定病灶及坐標，并將數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)移并儲存到ZIP盤,。在手術室進行注冊,，將頭架固定專用頭架上，啟動導航工作站,，并將ZIP盤數(shù)據(jù)輸入,，安裝機械臂，完成導航注冊,。根據(jù)病灶位置,、大小及比鄰的結(jié)構(gòu)關系.選擇手術路徑.包括皮瓣位置、骨瓣大小及與病灶的距離和功能區(qū)的位置等,。術中導航用指引針在皮層相應位置切開,、尋找病灶，避免鄰近重要結(jié)構(gòu)的損傷,，同時基本確定病灶的范圍,，以免因腦脊液引流等因素造成腦移位。
導航系統(tǒng)的技術關鍵在于空間追蹤立體定向,，使術者能實時了解手術部位準確的影像學解剖位置。手術成功的關鍵在于導航的精確性,，影響導航精度的因素包括系統(tǒng)精度,、注冊精度以及各種原因引起的腦移位等，其中術中腦移位是影響的因素,。特別是大腦半球淺表膠質(zhì)瘤的移位程度更大,，因此術中完全依靠神經(jīng)導航判斷腫瘤邊界和決定切除范圍是不準確的。
盡管現(xiàn)在術前與CT,、MRI結(jié)合能準確定位病灶.但由于開顱后腦脊液流失,、囊中排空、脫水劑的使用和腫瘤切除等可使腦組織移位。使定位產(chǎn)生偏差,。為了很好的克服這些問題,，我們在實際工作中盡量術中不用脫水藥物，病人的體位,，開顱部位應位于最高點,，使手術保持垂直角度，從而減少在重力作用下引起的側(cè)方移位,；開顱時小心勿傷及蛛網(wǎng)膜以免腦脊液過早流失,，開顱后也不宜過早打開蛛網(wǎng)膜、腦池或腦室,；注意控制好術中的血壓及血氧穩(wěn)定,，減少引起腦水腫的因素；防止腦的過度牽拉,，在牽拉時保持兩側(cè)的力量均勻,；對有囊變的病灶或腫瘤切除有腦組織塌陷的病例，術中更應該多加注意,。
還可以在術中行CT或MRI檢查,，做到實時監(jiān)測，但術中成像設備耗資巨大,，很難普遍使用,。國內(nèi)外近年來有報道將神經(jīng)導航與微導管法向結(jié)合對于體積較大、移位程度大的膠質(zhì)瘤的手術切除特別有用,。在硬膜切開后,，立即在三維影像資料指導下，利用導航穿刺針引導沿腫瘤邊緣置入細硅膠管,，在發(fā)生腦移位前就確定了腫瘤邊界,，從根本上消除了在切除瘤體后腦移位導致的導航誤差，提高了腫瘤的全切率,，本法操作簡便,、經(jīng)濟、實用,。
4,、術中MRI的應用：隨著導航技術應用的增多，人們發(fā)現(xiàn)導航系統(tǒng)工作原理上存在著明顯的缺陷,，其所依據(jù)的影像學數(shù)據(jù)是術前的,，術中腦組織的空間定位已經(jīng)與手術前的大相徑庭，隨著手術的進程,，導航的定位精度越來越差,。解決辦法就是獲得術中實時的腦組織影像,，更新導航系統(tǒng)系統(tǒng)得數(shù)據(jù)。MRI作為一種具有良好軟組織分辨力和三維成像能力以及對醫(yī)生和患者安全的影像學工具引起了神經(jīng)外科醫(yī)生的極大興趣,，由于術中的MRI可以方便的更新導航系統(tǒng),，近年來術中的MRI在世界上的多個醫(yī)療中心得以試用。目前已經(jīng)投入使用的術中MRI系統(tǒng)有以下幾種：雙螺圈系統(tǒng),、水平間隙開放式MRI,、移動式MRI、共享iMRI系統(tǒng)等,。
術中MRI最多的是引導顱內(nèi)腫瘤的切除,，特別是對于與周圍健康組織分界不清的低級別膠質(zhì)瘤，在MRI圖像上可以清晰地辨認,。通過術中MRI的應用可以補充術中腦移位的影響,，大程度的切除腫瘤組織，而避免對健康和重要功能區(qū)的傷害,，減少了術后的腫瘤殘留,，提高了腫瘤的全切率，并可及時地發(fā)現(xiàn)術中出現(xiàn)的腦內(nèi)血腫,，減少手術的并發(fā)癥,。隨著術中MRI技術的不斷發(fā)展，還可以與激光,、內(nèi)窺鏡,、冷凍、射頻消融以及術中腦功能評價等技術結(jié)合運用于神經(jīng)外科手術中,，具有巨大的發(fā)展前景,。
5、清醒開顱術和術中腫瘤的實時顯像：清醒開顱手術即在手術過程中患者處于清醒狀態(tài),，用皮層電極刺激以確認皮層功能區(qū),，可準確地避開功能區(qū)而切除腫瘤，針刺麻醉在清醒開顱術中具有較高的應用價值,。利用皮層刺激語言,、運動等重要功能測試，手術達到范圍的腫瘤切除和最小程度的功能隨傷,。
術中腫瘤的實時顯像提供了另外一種思路促進腫瘤的切除,。膠質(zhì)瘤和正常腦組織在肉眼及手術顯微鏡下難以分辨清楚，如果能夠在手術過程中將腫瘤組織特異性染色,，手術效率無疑將大大的提高。Kirchel等用Cy5.5-CLIO微粒子經(jīng)靜脈注入大書膠質(zhì)瘤模型體內(nèi),，24小時后開顱顯露腫瘤和周圍組織,，利用傳統(tǒng)表面反光成像系統(tǒng),，可以清晰地觀察到腫瘤組織的熒光成像，證明了標記物顯示的腫瘤邊界和病理切片極高的相關性,。Veiseh等用多聚乙烯乙二醇(PEG)包裹的氧化鐵微粒子與chlorotoxim和近紅外熒光分子Cy5.5耦合后標記膠質(zhì)瘤細胞,，在MRI和合熒光顯微鏡下可以顯示腫瘤細胞對微粒子的特異性高密度攝取，這種方法不僅有潛力應用于腫瘤的術中染色,，還可能將術前MRI影像與病理結(jié)果在細胞水平上聯(lián)系起來,。隨著新型光敏劑的研發(fā)和光源的不斷改進，術中腫瘤實時顯像有可能廣泛應用于臨床,。
6,、鎖孔技術和內(nèi)窺鏡的應用：對于顱底部位及腦室周圍的腫瘤，新近發(fā)展的鎖孔手術技術可以利用顱內(nèi)天然的解剖空間,，以最小的創(chuàng)傷達到特定的病變部位,，在切除腫瘤的同時盡可能小地損傷腦組織，為膠質(zhì)瘤的外科手術治療開辟了又一條道路,。
Pemeczky首次提出內(nèi)窺鏡輔助神經(jīng)外科的概念,，認為內(nèi)窺鏡可以彌補手術顯微鏡光束在“鎖孔”開顱術中暗影的不足。采用內(nèi)窺鏡技術能在不同的視角觀察腫瘤的切除情況,，并可在內(nèi)窺鏡下止血,，做到微侵襲，減少損傷,。腦室系統(tǒng)內(nèi)膠質(zhì)瘤(如室管膜瘤),、囊性膠質(zhì)瘤(如小腦半球星形細胞瘤)可采用微侵襲內(nèi)窺鏡神經(jīng)外科技術，先行腫瘤內(nèi)囊液吸除減壓或解除腦積水,，控制由于腦室內(nèi)腫瘤所致的腦脊液循環(huán)梗阻而引起的顱高壓,，同時可有效地尋找瘤壁或瘤結(jié)節(jié)，活檢得到組織學診斷,。內(nèi)窺鏡探入的部位.依腫瘤形態(tài),、部位而定。盡量避開腦功能區(qū),。對大腦凸面病變應選擇距顱骨較近處進入,，從而避免損傷更多正常腦組織。突入腦室的腫瘤可經(jīng)側(cè)腦室前角插入內(nèi)窺鏡,。為避免腦室穿刺時的副損傷,，宜選額角入路，窺鏡插入腦室能清晰觀察到腫瘤形態(tài),，并在直視下取活檢,。雖不能全切腫瘤，但可減少實質(zhì)性腫瘤的體積,，利于提高術后放療效果,。術中小的出血經(jīng)不斷沖洗或單極電凝即可止血.不影響觀察術野,。內(nèi)窺鏡手術的優(yōu)勢在于：對病人及腦部創(chuàng)傷較輕；適用于位于腦功能區(qū)皮質(zhì)下或腦探部囊性腫瘤的手術,；手術解除腫瘤壓迫后,，能迅建恢復腦代償能力，不致加重原神經(jīng)癥狀,；同時置人內(nèi)放療,，可提高療效。
7,、溫熱療法：近些年來,，隨著生物醫(yī)學工程技術的發(fā)展和醫(yī)療器械的改善，溫熱療法作為一種嶄新的治療方法已經(jīng)在國外的醫(yī)學醫(yī)療機構(gòu)應用于臨床,，并取得了良好的治療效果,，日本新瀉大學腦研究所神經(jīng)外科同新瀉大學工學部及名古屋大學工學部共同開發(fā)了世界第一臺l3.96 MHz的溫熱射頻低出力加溫裝置。日本新瀉大學腦研究所神經(jīng)外科的高橋英明,、葛云龍等用該儀器臨床治療腦膠質(zhì)瘤7l例,，在立體定向儀下將電極插入腫瘤內(nèi)，行腫瘤內(nèi)加溫,，術后腫瘤陰影全部消失,，患者生存期問明顯延長，微侵襲效果明顯,，副作用少,，取得了令人十分滿意的效果。目前在我國惡性腦膠質(zhì)瘤溫熱治療開展的還不是很多,。
溫熱療法的理論基礎：腫瘤細胞比正常細胞對熱有更高的感受性,，特別是腫瘤中心部處于低氧、低營養(yǎng)狀態(tài),，因腫瘤細胞活躍的糖酵解作用,，pH呈酸性，易受溫度影響,。腫瘤部位的血管與正常血管相比,，結(jié)構(gòu)粗糙而且無神經(jīng)支配，更易受溫度影響,。
溫熱治療的操作方法是用立體定向技術,，在局麻下將加熱電極插入腫瘤內(nèi)，采用柔和,，緩慢加溫,，在不開顱的情況下，一次性加溫即可造成腫瘤不可逆性壞死,，而腫瘤周圍正常腦組織不會受到侵害,。腫瘤中心部可行43℃以上加溫治療,，但腫瘤周邊部因有正常神經(jīng)細胞存在，所以腫瘤周邊部加溫溫度必須保持在43~C以下 ,，以免造成副損傷。對全身狀態(tài)差不適合手術治療,、腫瘤位于功能區(qū)術后有功能損害的患者,、經(jīng)濟條件差的患者，溫熱療法都可以作為一個很好的選擇,，可以達到近似手術的治療效果,。
8、光動力學療法(photodynamic therapy,，PDT) PDT是一種有較高特異性的治療腦惡性腫瘤方法,，有毒性小、特異性強,、見效快的特點,，成為手術治療的一種輔助手段。光動力學療法[PDT]主要是利用光敏劑可選擇性被腫瘤組織攝取,，并長時間潴留的特性,，在有氧的情況下經(jīng)光照射能發(fā)出特定的熒光，進行腫瘤定位,，在經(jīng)過激光照射的輻射效應,，可殺死腫瘤細胞，達到治療的目的,。機體在接受光敏劑后一定時間,，光敏劑可通過被腫瘤破壞的血腦屏障，以相對較高濃度存留在腦腫瘤組織內(nèi),，此時以特定波長的激光照射腫瘤部位,，光敏劑發(fā)生光化學反應，在有氧情況下產(chǎn)生化學性質(zhì)非�,；顫姷膯螒B(tài)氧或／和某些自由基.與腫瘤組織和細胞內(nèi)的多種生物大分子發(fā)生作用,，引起功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷，最終導致腫瘤組織消亡,。主要方法是術前24小時靜脈滴注光敏素,，，注射后嚴格避日光及強光照射4周,。常規(guī)開顱,，顯微神經(jīng)外科技術鏡下在保護重要功能區(qū)的前提下，盡可能多切除腫瘤,。測量瘤腔表面積,，計算照射時間,，每個病人所用總光量為4888J一11300J，平均8600J,，術者戴防護眼鏡,，照射后光纖外套管留置于瘤腔，術后24小時經(jīng)外套管插人光纖再照射1次,。由于光動力學治療運用的是可見光,，光本身對正常細胞的殺傷作用外，也引起照射部位腫瘤血管的閉塞,，切斷腫瘤的營養(yǎng),。最近研究表明，光動力學治療能明顯激發(fā)宿主對腫瘤細胞的抗腫瘤免疫反應,，可激發(fā)一系列免疫因子的產(chǎn)生和淋巴細胞在腫瘤中的侵潤,，具有明確的腫瘤疫苗效果。并且用運用的是630nm的光波組織穿透力不超過20毫米,，避免局部溫度過高,，造成腦損傷、腦水腫,。國內(nèi)外的許多臨床研究都發(fā)現(xiàn)光動力學療法能有效抑制腫瘤生長,，控制腫瘤生長，控制復發(fā),，改善生存質(zhì)量,，是一種可供選擇的治療惡性腦膠質(zhì)瘤的有效方法。
9,、氬氦刀的應用：氬氦靶向冷凍手術治療系統(tǒng)即氬氦刀,，是近年來引進的一種超低溫冷凍治療系統(tǒng)，因其能較好地控制冷凍范圍以及對周圍組織有適時測溫的保護作用,，在腫瘤的外科治療中引起了廣泛的關注,。該系統(tǒng)應用高壓氬氣在1分鐘內(nèi)將針尖溫度降至一140℃，使腫瘤組織速凍為較規(guī)則的冰球,，又采用高壓氦氣使其解凍至4O℃左右,，在冷凍一復溫的過程中達到摧毀腫瘤的目的。其作用機理在于：(1)在一5"C左右,，細胞外液首先被凍為冰晶,，使細胞外液溶質(zhì)濃度升高，細胞內(nèi)水份析出而脫水,，細胞內(nèi)的高濃度溶質(zhì)導致電解質(zhì)濃縮,，酸堿度及酶系統(tǒng)活力的改變，從而損傷其代謝系統(tǒng)；(2)當溫度降至一15℃ 以下時,，細胞內(nèi)冰晶形成,，細胞內(nèi)外基質(zhì)融合成塊，破壞了細胞內(nèi)大分子和亞細胞結(jié)構(gòu),，這是冷凍產(chǎn)生的主要損傷機制[ ,；(3)高壓氦氣的快速升溫(一2O℃～4O℃)使細胞內(nèi)的冰晶膨脹，破壞了細胞的膜性結(jié)構(gòu),，使其破裂,，形成致死性的損傷。在冷凍過程中,，lmm 以下的微血管因內(nèi)皮損傷而致血栓形成，較大的血管則血流速度變慢,，可明顯減少術中出血,；又因膠質(zhì)瘤具有軟而易碎的特點，在術中難以抓住和牽拉,，冷凍將腫瘤固形為硬塊狀,，使其很容易被牽引和抓住，便于切除 ,。氬氦刀治療過程中應該注意保護的重要功能區(qū),，這些區(qū)域的溫度不得低于28℃。
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