| 1.簡介
度冷丁又稱哌替啶(pethidine,、dolandin)是一種人工合成阿片類鎮(zhèn)痛劑,，鎮(zhèn)痛效能是嗎啡的1/10。所有給藥途徑均可吸收,，口服給藥的效力是肌肉注射的1/3-1/2,，但口服吸收的變異性較嗎啡更大,，口服吸收可靠性差，臨床基本不作為常規(guī)口服鎮(zhèn)痛藥物,。哌替啶作用時間較嗎啡短,，無鎮(zhèn)咳作用。哌替啶在體內(nèi)代謝為去甲哌替啶,，具有中樞神經(jīng)毒作用，其止痛效能為哌替啶的一半,，神經(jīng)毒作用卻是哌替啶的兩倍,，而半衰期又是哌替啶的10倍左右。因此,，大劑量重復(fù)使用或連續(xù)輸注必然造成去甲哌替啶積聚,，促使出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀，如震顫、抽搐,、肌陣攣和癲癇發(fā)作,。
度冷丁在臨產(chǎn)使用已經(jīng)多年，許多公眾仍認(rèn)為度冷丁是鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)和最有效的止痛藥物,，所以當(dāng)疼痛劇烈時,，常常有患者或家屬請求使用該藥物。另外,，還有些醫(yī)務(wù)人員在控制癌癥病人劇烈疼痛時,，也是首先使用度冷丁。因此,，目前對于度冷丁的使用仍然存在許多誤區(qū),。那么，我們應(yīng)該對此有明確的認(rèn)識,，逐步改變對該藥物的錯誤觀念,，盡量達(dá)到合理使用鎮(zhèn)痛藥物。下面我們將對度冷丁存在的問題進(jìn)行闡述：
哌替啶具有刺激性,，一般不能用于皮下注射,，反復(fù)肌肉注射可在局部形成硬結(jié)影響藥物的吸收。持續(xù)注射用藥容易產(chǎn)生耐藥和身體依賴,，當(dāng)鎮(zhèn)痛效力下降后仍渴望用藥,。故哌替啶只可用于短時的急性疼痛，對需要長期連續(xù)應(yīng)用的慢性疼痛或癌癥疼痛應(yīng)屬禁忌,。
2.用藥注意事項(1)度冷丁止痛作用欠佳,，治療急性疼痛一般100-150mg肌肉注射，或50-100mg靜脈注射,，每2-3小時一次,。以鎮(zhèn)痛效果評價度冷丁的鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/8--1/10，由于哌替啶的有效鎮(zhèn)痛時間短,，病人容易感到疼痛反復(fù)出現(xiàn),，所以癌癥疼痛不宜使用度冷丁。(2)哌替啶的用藥量是有限度的,，由于其特有的副作用,，超過200mg每3小時一次的劑量，明顯增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng),，因此哌替啶不能作為替代嗎啡的藥物使用,。(3)持續(xù)使用度冷丁治療慢性疼痛會產(chǎn)生較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因為,，度冷丁代謝產(chǎn)物去甲哌替啶,，止痛作用很弱但毒副作用卻增加一倍,。而且，在體內(nèi)半衰期長,，約3-18小時才從體內(nèi)清除1/2,。其毒性反應(yīng)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的激惹毒性，可致精神異常,、譫妄,、震顫、神志不清,、驚厥等,。(4)哌替啶口服用藥不可靠，肌肉注射途徑吸收不穩(wěn)定,，由于其對局部組織有刺激,，反復(fù)用藥形成硬結(jié)，嚴(yán)重影響了藥物的有效吸收,，因此哌替啶的鎮(zhèn)痛效果并不能使病人滿意,。(5)度冷丁作用時間短，需頻繁給藥,，而代謝產(chǎn)物清除時間長,，易造成體內(nèi)蓄積，加重神經(jīng)毒性,，尤其是腎臟功能不良的患者會減緩藥物清除加重其毒性反應(yīng),。(6)哌替啶肌肉注射后，血漿藥物濃度波動大,，容易造成病人的耐藥和身體依賴,。(7)哌替啶是我國幾十年來最為常用的藥物，受傳統(tǒng)觀念的影響,，很多病人和家屬錯誤的認(rèn)為,，癌癥劇烈疼痛的有效鎮(zhèn)痛藥物是哌替啶，應(yīng)在臨床工作中注意糾正這一錯誤觀念,，合理使用鎮(zhèn)痛藥物,。(8)哌替啶與單胺氧化酶同時使用時，能引起興奮﹑譫妄﹑驚厥及呼吸抑制,，注意避免同時使用,。(9)哌替啶過量使用可引起呼吸抑制，可以使用納洛酮拮抗,。
3.度冷丁用藥結(jié)果與歸轉(zhuǎn)：一方面：反復(fù)注射度冷丁的后果---去甲哌替啶蓄積---中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒---肌痙攣,、震顫如癲癇發(fā)作、抽搐,；另一方面：反復(fù)注射度冷丁----局部復(fù)發(fā)(皮下硬化)----組織重度纖維化(肌肉注射) ,。因此，度冷丁用于癌癥疼痛治療時,，具有作用時間短,、血藥濃度不穩(wěn)定、迅速耐藥,、注射局部疼痛及吸收不確切等缺點(diǎn),，所以不適合用于慢性癌痛治療，應(yīng)該避免在癌癥疼痛病人中使用,。
肌肉注射途徑不能使患者的癌痛得到滿意的緩解
在臨床上發(fā)現(xiàn)患者及家屬,，常常誤認(rèn)為癌痛治療療的最好給藥途徑是肌肉注射。有許多家屬到醫(yī)院要求使用杜冷丁或嗎啡針劑緩解患者的疼痛,，經(jīng)常使用的語言是：醫(yī)生患者痛的很重,，幾天不能睡覺，口服止痛藥物效果已經(jīng)不好,，給點(diǎn)針吧,，已經(jīng)沒有辦法治療了。表面上看是有道理的,，因為在肌肉注射鎮(zhèn)痛的最初幾天是非常有效的,，但隨著使用時間的推延，效果越來越差,，有效的時間越來越短,，甚至無效�,；颊叽蛞会樚弁淳徑庖粫�,，但不能打的太勤，需要等一會,，比如注射針劑后,，疼痛緩解1-3小時，需要在等1-3小時才能再次用藥,。病人處于打一針疼痛緩解,，忍者疼痛一段時間后在打一針�,；颊咴诖蜥樅缶推谂沃乱会�,，直至針劑無效�,；颊呓�(jīng)常處于疼痛狀態(tài),，雖然鎮(zhèn)痛有效，但疼痛不能持續(xù)緩解,，病人處于,。等待下一針的痛苦中,。為什么患者會有如此的感受吶？下面我們從藥理學(xué)的觀點(diǎn)加以分析：
水溶性嗎啡類藥物在深部肌肉注射后,，吸收十分迅速,，在用藥后很快出現(xiàn)非常高的血藥濃度，過高的血藥濃度會導(dǎo)致嗎啡類藥物鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)和快速耐藥,。臨床表現(xiàn)為最初使用針劑鎮(zhèn)痛效果非常好,，但隨著用藥時間的推延，鎮(zhèn)痛作用時間縮短,，效果下降,。另外，嗎啡和杜冷丁對肌肉組織有刺激性的藥物,，一方面在注射時會有明顯的疼痛,，另一方面刺激性藥物可以導(dǎo)致注射的局部組織發(fā)生無菌性炎癥，形成硬結(jié),，反復(fù)用藥后,，則明顯影響藥物的吸收。臨床使用中既有注射性疼痛問題,，而且吸收也不可靠,。因此，長期使用肌肉注射治療疼痛,，存在血藥波動大,，加快阿片類藥物的耐藥性，吸收不確切,，止痛效果不可靠,，維持時間不穩(wěn)定等問題。目前多用于急性疼痛時臨時止痛治療,，臨床不推薦用于長期癌癥疼痛治療,。
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