| ※天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腦系腫瘤科 張曉輝
腦膜轉(zhuǎn)移癌又稱腦膜癌病或癌性腦膜炎,，是惡性腫瘤細(xì)胞播散到柔腦/脊膜（包括軟腦/脊膜,、蛛網(wǎng)膜）和蛛網(wǎng)膜下腔,，造成復(fù)雜多樣神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的一類疾病,。腦膜轉(zhuǎn)移癌預(yù)后極差，未經(jīng)治療的腦膜轉(zhuǎn)移癌患者的中位生存期只有4-6周,，現(xiàn)有的治療手段僅能使其延長至4-6個月,。腦膜轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率在不同種類惡性腫瘤的不同階段會有差異，大致估計在5%-15%之間,。近年來隨著惡性腫瘤患者生存期的延長和診斷技術(shù)的進(jìn)步,，腦膜轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率有逐漸增高的趨勢，成為惡性腫瘤治療工作中的又一難題,，受到越來越多的關(guān)注,。
腦膜轉(zhuǎn)移癌常見于肺癌、乳腺癌,、淋巴瘤,、白血病、惡性黑色素瘤,，在髓母細(xì)胞瘤/原始神經(jīng)外胚層腫瘤中有好發(fā)傾向,。腦膜轉(zhuǎn)移癌常表現(xiàn)為多灶性或彌漫性生長，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,，惡性腫瘤細(xì)胞進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后,，能通過腦脊液播散，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)形成廣泛轉(zhuǎn)移,。腦脊液循環(huán)不暢在腦膜轉(zhuǎn)移癌中常見,，約一半腦膜轉(zhuǎn)移癌患者會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、腦積水,。
腦膜轉(zhuǎn)移患者的癥狀體征常呈多灶性,、多樣性，臨床上按病變累及部位可劃分為三大類：腦功能損害常表現(xiàn)為頭痛,、惡心,、嘔吐、精神狀態(tài)改變,、行走困難等,；顱神經(jīng)功能損害常表現(xiàn)為復(fù)視、視力減退,、聽力改變和面神經(jīng)麻痹等,；脊髓及脊神經(jīng)根功能損害常表現(xiàn)為下肢無力或感覺異常、神經(jīng)根痛,、頸部或背部疼痛以及二便功能障礙等,。其中頭痛、惡心,、嘔吐多由高顱壓,、腦積水引起，是腦膜轉(zhuǎn)移癌常見的一組癥狀,。
腦膜轉(zhuǎn)移癌的診斷主要依據(jù)患者病史,、癥狀體征、腦脊液分析和影像學(xué)檢查,。惡性腫瘤病史明確的患者,，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，尤其是無法用腦/脊髓實(shí)質(zhì)病變解釋時,，需考慮腦膜轉(zhuǎn)移癌的可能性,。對懷疑腦膜轉(zhuǎn)移癌的患者,，腰穿檢查幾乎是必須的。腰穿可獲取腦脊液,，而在腦脊液的細(xì)胞學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細(xì)胞是診斷腦膜轉(zhuǎn)移癌的金標(biāo)準(zhǔn),。白血病、淋巴瘤腦膜轉(zhuǎn)移癌的腦脊液標(biāo)本還可借助免疫組織化學(xué)法和流式細(xì)胞術(shù)提高檢出率,，結(jié)果更加客觀,、量化。另外,，在90%以上腦膜轉(zhuǎn)移癌患者的常規(guī)腰穿腦脊液檢查中可發(fā)現(xiàn)腦脊液壓力增高,、白細(xì)胞增多、蛋白質(zhì)水平升高,、葡萄糖含量降低等異常,，這些指標(biāo)具有提示性，雖然是非特異的,，但必要時可結(jié)合病史,、癥狀體征進(jìn)行診斷。
釓增強(qiáng)核磁共振是目前首選的腦膜轉(zhuǎn)移癌影像學(xué)檢查手段,。對于懷疑腦膜轉(zhuǎn)移癌的患者,，往往需行全腦全脊髓核磁共振檢查，多表現(xiàn)為腦/脊髓表面,、腦溝,、腦裂、腦池,、室管膜,、顱/脊神經(jīng)的線樣、結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化,，常呈多灶性或彌漫性,。交通性腦積水作為間接征象，也較常見,。
腦膜轉(zhuǎn)移癌的治療目標(biāo)包括緩解神經(jīng)癥狀,，穩(wěn)定、提高神經(jīng)功能和延長生存時間,，目前的治療手段主要有支持治療,、外科治療、放療,、經(jīng)腦脊液化療,、系統(tǒng)性化療和靶向治療等。
糖皮質(zhì)激素和脫水藥物（如甘露醇）常用于腦膜轉(zhuǎn)移癌中顱內(nèi)高壓的治療，鎮(zhèn)痛,、抗癲癇,、抗抑郁、鎮(zhèn)吐等藥物治療和營養(yǎng)支持治療可在一定程度上緩解腦膜轉(zhuǎn)移癌癥狀,，改善患者的生活質(zhì)量,。
腦膜轉(zhuǎn)移癌患者出現(xiàn)高顱壓、腦積水,，藥物治療等難以控制時，可考慮行側(cè)腦室腹腔分流術(shù),，建立人工腦脊液循環(huán)通路,，緩解癥狀，改善預(yù)后,。腦膜轉(zhuǎn)移癌患者常需經(jīng)腦脊液化療,，為避免反復(fù)腰穿的痛苦和提高藥物治療效果，可手術(shù)置入儲液囊,，導(dǎo)管連通一側(cè)腦室,，術(shù)后通過頭皮下囊內(nèi)注射即可實(shí)施腦室內(nèi)化療。
現(xiàn)階段腦膜轉(zhuǎn)移癌放療一般選擇全腦放療和/或脊髓病灶局部放療,，主要適用于緩解神經(jīng)根痛等癥狀,、消除大體積病灶、改善腦脊液循環(huán)障礙,。
經(jīng)腦脊液化療可使足夠劑量的藥物直接分布到整個蛛網(wǎng)膜下腔和腦室系統(tǒng),，既擺脫了血-腦屏障和血-腦脊液屏障的限制，又能避免全身毒性,，因而在腦膜轉(zhuǎn)移癌治療中占有重要地位,。經(jīng)腦脊液化療可通過腰穿和儲液囊腦室導(dǎo)管系統(tǒng)兩種方式給藥。經(jīng)儲液囊腦室內(nèi)給藥較腰穿有許多優(yōu)點(diǎn)：操作簡便,，痛苦小,，藥物隨腦脊液循環(huán)在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔中分布更均勻，避免硬膜外,、硬膜下誤注射和腦脊液滲漏,。初步研究也表明在腦膜轉(zhuǎn)移癌治療中，經(jīng)儲液囊腦室內(nèi)給藥較腰穿有生存優(yōu)勢,，因而更受推薦,。
腦膜轉(zhuǎn)移癌的系統(tǒng)性化療既要參考原發(fā)腫瘤的組織學(xué)類型，還要選擇血-腦屏障,、血-腦脊液屏障透過性好和全身毒副作用小的藥物,。近十幾年，分子靶向治療藥物發(fā)展迅速，在抗腫瘤治療中發(fā)揮越來越重要的作用,，在腦膜轉(zhuǎn)移癌的治療中也進(jìn)行了許多有益的嘗試,。
|
