| ※天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院腦系腫瘤科 王鵬
脊柱是身體的支柱，位于背部正中，上端接顱骨,，上部長(zhǎng)，能活動(dòng),，好似支架，懸掛著胸壁和腹壁,；下部短且比較固定,，與骨盆連接，將身體的重量傳導(dǎo)至下肢,。脊柱諸骨形成中空的管狀結(jié)構(gòu)稱為椎管,，圓柱形的脊髓位于椎管內(nèi)，脊髓發(fā)出的脊神經(jīng),，經(jīng)過骨性結(jié)構(gòu)形成的椎間孔出椎管。脊髓既是肌肉,、腺體和內(nèi)臟反射的初級(jí)中樞,，又負(fù)責(zé)身體各部與腦的信息傳輸。脊柱脊髓腫瘤按照部位分為：脊髓內(nèi)腫瘤（膠質(zhì)瘤,、室管膜瘤等）,、脊髓外腫瘤（軟組織腫瘤例如神經(jīng)鞘瘤和脊膜瘤等，起源于骨組織的腫瘤如轉(zhuǎn)移瘤,、巨細(xì)胞瘤等）,。
脊髓內(nèi)腫瘤對(duì)脊髓結(jié)構(gòu)的破壞會(huì)產(chǎn)生肢體乏力、麻木疼痛,、大小便難控制等癥狀,。在狹窄的椎管空間內(nèi)，脊髓外腫瘤由于自身體積進(jìn)行性增大都會(huì)壓迫脊髓和脊神經(jīng),，嚴(yán)重的壓迫也會(huì)產(chǎn)生病變平面以下的運(yùn)動(dòng)和感覺障礙,。脊柱脊髓腫瘤的治療原則主要是改善脊髓功能和維持脊柱的承重作用。
常見的椎管內(nèi)腫瘤是神經(jīng)鞘瘤,，起源于背側(cè)脊神經(jīng)根,，大多位于脊髓外硬膜內(nèi)，少數(shù)可以突入椎間孔內(nèi)甚至突出至椎管外呈啞鈴型,。脊髓神經(jīng)鞘瘤首發(fā)癥狀常見者為神經(jīng)根痛,，其次為感覺異常和運(yùn)動(dòng)障礙。良性神經(jīng)鞘瘤的治療主要為外科手術(shù)切除,。絕大多數(shù)病例均可通過標(biāo)準(zhǔn)的后路椎板切開,，將載瘤神經(jīng)連同腫瘤全切除,，進(jìn)而達(dá)到治愈。對(duì)于突出椎管外的腫瘤,，尤其是椎管內(nèi)體積小,，頸部或胸腹腔內(nèi)病變體積大的葫蘆形腫瘤，通常需要聯(lián)合入路,。首先神經(jīng)外科醫(yī)生切除椎管內(nèi)腫瘤,，并盡量切除椎間孔內(nèi)腫瘤，再從外側(cè)入路切除椎管外腫瘤,。切除腫瘤后在椎間孔處像穿山隧道一樣的勝利會(huì)師,，再由神經(jīng)外科醫(yī)生做硬膜的修補(bǔ)，防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生,。這類溝通性腫瘤手術(shù),，我科室和胸外科、頭頸外科等兄弟科室合作一次手術(shù)完成,。大約2.5%硬膜內(nèi)脊神經(jīng)鞘瘤為惡性,，多數(shù)發(fā)生在多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病患者中，預(yù)后差,，通常生存期少于1年,。
脊膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞或硬脊膜的纖維細(xì)胞，是一種良性腫瘤,。主要發(fā)病于40～70歲的女性,。病損部位絕大多數(shù)脊膜瘤位于硬膜下髓外，與硬膜關(guān)系密切,。在腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中,，可先后累及齒狀韌帶、脊神經(jīng)根,、蛛網(wǎng)膜及脊髓,。脊髓腹側(cè)的脊膜瘤暴露困難，需要在顯微鏡下精細(xì)操作,，才能全切除腫瘤同時(shí)保護(hù)脊髓,。全切除患者可以臨床治愈，預(yù)后良好,。
室管膜瘤來源于腦室與脊髓中央管的室管膜細(xì)胞或腦內(nèi)白質(zhì)室管膜細(xì)胞巢的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,，脊髓室管膜瘤好發(fā)于頸段脊髓和圓錐的終絲部，早期出現(xiàn)大小便功能障礙,，會(huì)陰部和大腿內(nèi)側(cè)感覺缺失,。室管膜瘤與脊髓邊界相對(duì)清晰，手術(shù)全切是適宜的治療方案。殘余腫瘤可采取放射治療,，室管膜對(duì)于放療中度敏感,，放射劑量要大于45Gy�,；煂�(duì)于室管膜效果不佳,。脊髓膠質(zhì)瘤的邊界不清，手術(shù)全切困難,，預(yù)后明顯差于室管膜瘤,。
脊柱骨腫瘤中常見的是脊柱轉(zhuǎn)移癌，多為原發(fā)腫瘤是肺癌,、乳腺癌,、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等,。脊柱轉(zhuǎn)移癌可引起一組癥候群,，包括疼痛、活動(dòng)性或自主性功能障礙,、感覺障礙,，疼痛是有癥狀的脊柱轉(zhuǎn)移癌患者中常見的主訴，83-95%的患者均可發(fā)生,，較其它神經(jīng)癥狀早發(fā)數(shù)周或數(shù)月,。腫瘤生長(zhǎng)迅速可導(dǎo)致癥狀快速進(jìn)展。溶解性腫瘤由于骨質(zhì)破壞,，可導(dǎo)致病理性骨折或畸形，導(dǎo)致神經(jīng)根受累和脊髓受壓,，引起相應(yīng)神經(jīng)根和脊髓癥狀,。脊柱轉(zhuǎn)移瘤的治療目的在于保留神經(jīng)功能、緩解疼痛和穩(wěn)定脊柱,。手術(shù)目標(biāo)包括：①減壓,，改善或維持神經(jīng)功能，預(yù)防截癱,；②緩解疼痛,；③重建脊柱穩(wěn)定性，避免或矯正畸形,；④對(duì)于放療,、化療和激素治療不敏感的腫瘤，可減瘤或徹底切除轉(zhuǎn)移瘤,；⑤切除孤立的,、單發(fā)的、有生長(zhǎng)可能的、對(duì)放療無效的轉(zhuǎn)移灶,。手術(shù)方案包括根治性椎體切除術(shù)及姑息性減壓手術(shù),。對(duì)于轉(zhuǎn)移癌的姑息性治療如何選擇治療策略，可以參考Tomita評(píng)分,、Tokuhashi預(yù)后評(píng)分等量化評(píng)估系統(tǒng),。
脊柱的承重功能是保持患者生存狀態(tài)的關(guān)鍵，各種手術(shù)對(duì)脊柱骨結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性破壞都會(huì)對(duì)脊柱穩(wěn)定性產(chǎn)生負(fù)面影響,，因此大限度減少醫(yī)源性損傷和各種固定甚至重建技術(shù)在脊柱脊髓手術(shù)中發(fā)揮重要作用,。對(duì)于良性神經(jīng)鞘瘤等手術(shù)，可以采用半側(cè)椎板切除,、椎板切除復(fù)位固定等技術(shù),，對(duì)于骨轉(zhuǎn)移癌姑息性后路減壓患者可以釘棒固定來加固，椎體切除采用前路鈦網(wǎng)鋼板的內(nèi)固定術(shù),以及骨水泥充填術(shù),。
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